| Pflegestufe |
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| Ist bereits ein ambulanter Pflegedienst beauftragt? |
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Welche Krankheitsbilder sind bekannt? (z.B. Schlaganfall, Parkinson, etc.) |
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Pflegeumfang / Tätigkeitsbeschreibung (z.B. Körperpflege, An- und Ausziehen, hauswirtschaftliche Unterstützung etc.): |
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Weitere Angaben: Voraussichtlicher Beginn des Einsatzes: (Datum/Monat) |
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Die zu betreuende(n) / pflegebedürftige(n) Person(en) lebt/leben |
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